세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 국제연합(United Nations, UN)은 보편적 의료보장(universal health coverage, UHC)과 보건 분야 지속가능한 목표(sustainable development goals, SDGs)를 달성하기 위한 초석으로 일차보건의료(primary health care, PHC) 강화를 제시하였다. 이에 따라 WHO는 각국의 일차보건의료 역량 강화를 지원하기 위해 “일차보건의료 평가 프레임워크와 지표(primary health care measurement framework and indicators): 일차보건의료 렌즈를 통한 보건시스템 모니터링” 지침서를 개발하였다. 코로나바이러스감염증(coronavirus disease 2019, COVID-19)이라는 초유의 보건위기를 경험한 보건의료시스템은 보건위기 상황 속에서도 붕괴되지 않고 지속적인 필수의료 접근이 가능한 회복탄력성의 중요성을 인식하게 되었고, 이는 일차보건의료 강화와 맥을 같이 한다. 아울러 보건의료시스템은 기존의 문제점 “분절성, 질과 성과, 지속가능성”을 해결하고 초고령 인구사회를 대응하기 위해 일차보건의료 강화는 더 이상 미룰 수 없는 지점에 직면해 있다. WHO의 “일차보건의료 평가 프레임워크와 지표: 일차보건의료 렌즈를 통한 보건의료 시스템 모니터링”은 사람중심의 일차의료(primary care, PC)를 기반으로 통합된 의료서비스 전달이 이루어지는 보건의료시스템으로의 전환을 위한 체계적인 계획과 전략을 담고 있다. 저자는 WHO 파견 동안 참여한 의료성과평가부(health service performance assessment, HSA)의 핵심 사업이었던 “일차보건의료 평가 프레임워크와 지표(primary health care measurement framework and indicators): 일차보건의료 렌즈를 통한 보건시스템 모니터링” 지침서[1]를 이 글에서 소개하여 일차보건의료 강화를 위한 구체적인 계획 수립의 기반을 공유하고자 한다.

2018년 WHO는 UNICEF (United Nations Interna-tional Children’s Emergency Fund)와 공동으로 “21세기 일차보건의료 비전: 보편적 의료보장과 지속가능한 개발 목표”를 발표하였다[2]. WHO와 UNICEF는 1978년 알마아타에서 일차보건의료가 선언된 지 40년이 지난 후 다시 한번 문서화로 일차보건의료의 결의를 재확인한 것이다. 일차보건의료는 건강에 대한 사회 전체적 접근 방식을 의미하는 것으로, 일차의료와 공중보건 기능에 중점을 둔 통합된 의료서비스, 다부문 정책과 조치, 권한을 부여받은 사람과 지역사회라는 세 가지 구성 요소로 이루어져 있다. 이들 구성 요소는 상호 관련성이 있는 동시에 상호보완적으로 결합되어 건강과 웰빙의 분배를 공평하게 최대화하는 데 비전을 두고 있다(그림 1). 첫 번째 구성 요소는 “일차의료와 공중보건 기능에 중점을 둔 통합된 의료서비스”로, 건강 요구를 충족시키며 일차의료와 필수적인 공중보건 기능을 통해 우선적인 의료서비스를 구성한다. 이를 통해 건강 증진, 보호, 예방, 치료, 재활, 완화의료를 포괄적으로 제공한다. 두 번째 구성 요소인 “다부문 정책과 조치”는 모든 부문에서 근거를 기반으로 한 정책과 조치로 체계적으로 건강을 결정하는 보다 광범위한 결정 요인(개인 특성과 행태와 함께 사회적, 경제적, 환경적 요인)을 해결한다. 세 번째 구성 요소인 “권한을 부여받은 사람과 지역사회”는 개인, 가족 및 지역사회가 건강과 복지를 증진하고 보호하는 정책의 지원자이자 건강과 사회서비스의 공동 개발자로 자신의 건강을 최적화할 수 있도록 권한을 부여받는 것을 말한다. 일차보건의료는 이러한 세 가지의 핵심 요소를 통해 보편적 의료보장과 지속가능한 개발 목표의 달성을 위한 토대를 이룬다. 국가(혹은 정부)가 건강증진과 질병예방에서 진단, 치료, 재활 및 완화 의료에 이르는 진료의 연속성에 따라 신속하게 사람들의 요구와 선호에 초점을 맞추고, 일상생활에서 건강과 복지의 수준을 극대화하고 공평하게 분배할 수 있다. WHO와 회원국은 2019년 제72차 세계보건총회에서 일차보건의료에 관한 결의안을 채택함으로써 모든 사람의 건강 달성을 위한 일차보건의료 강화를 다시 한번 강조하였다[3]. 아울러 최근 COVID-19와 같은 보건위기 사태는 국가가 개인의 건강과 복지를 계속 보호하면서 글로벌 팬데믹에 신속하게 대응해야 한다고 더욱 큰 압력을 가하게 되었다. 이에 일차보건의료에 기반을 둔 회복탄력성의 의료시스템 강화에 대한 투자 필요성은 더욱 강조되고 있다.

Figure 1. 일차보건의료 중심의 보편적 의료보장(UHC)과 지속가능한 개발 목표(SDGs) 달성. 자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” pp. 2. 재인용[1].

1. 일차보건의료 운영 프레임워크

WHO는 2020년 제73차 세계보건총회에서 일차보건의료의 실행 지원의 일환으로 “일차보건의료 운영 프레임워크”를 발표하였다[4]. 일차보건의료 운영프레임워크는 4가지의 핵심전략 작동인자(lever)와 10가지의 운영 작동인자를 포함한다(표 1). 이들 작동인자는 상호의존적으로 관련되어 있어 서로를 강화하는 특성이 있으며, 일차보건의료 발전을 가속화시키는 주요 보건 부문의 요소를 다루고 있다. 핵심전략 작동인자는 다른 운영 작동인자의 조치를 위한 기본 전제 조건이 된다.

표 1. 일차보건의료 운영 프레임워크 작동인자(levers).

Core strategic levers
Political commitment and leadership	Political commitment and leadership that place PHC at the heart of efforts to achieve universal health coverage and recognize the broad contribution of PHC to the SDGs
Governance and policy frameworks	Governance structures, policy frameworks and regulations in support of PHC that build partnerships within and across sectors, and promote community leadership and mutual accountability
Funding and allocation of resources	Adequate financing for PHC that is mobilized and allocated to promote equity in access, to provide a platform and incentive environment to enable high-quality care and services, and to minimize financial hardship
Engagement of community and other stakeholders	Engagement of communities and other stakeholders from all sectors to define problems and solutions and prioritize actions through policy dialogue
Operational levers
Models of care	Models of care that promote high-quality, people-centred primary care and essential public health functions as the core of integrated health services throughout the course of life
Primary health care workforce	Adequate quantity, competency levels and distribution of a committed multidisciplinary primary health care workforce that includes facility-, outreach-, and community-based health workers supported through effective management supervision and appropriate compensation
Physical infrastructure	Secure and accessible primary care facilities to provide effective services with reliable water, sanitation, waste disposal or recycling, telecommunications connectivity and a power supply, as well as transport systems that can connect patients to other care providers
Medicines and other health products	Availability and affordability of appropriate, safe, effective, high-quality medicines and other health products through transparent processes to improve health
Engagement with private sector providers	Sound partnership between public and private sectors for the delivery of integrated health services
Purchasing and payment systems	Purchasing and payment systems that foster a reorientation in models of care for the delivery of integrated health services with primary care and public health at the core
Digital technologies for health	Use of digital technologies for health in ways that facilitate access to care and service delivery, improve effectiveness and efficiency, and promote accountability
Systems for improving the quality of care	Systems at the local, subnational and national levels to continuously assess and improve the quality of integrated health services
Primary health care-oriented research	Research and knowledge management, including dissemination of lessons learned, as well as the use of knowledge to accelerate the scale- up of successful strategies to strengthen PHC-oriented systems
Monitoring and evaluation	Monitoring and evaluation through well-functioning health information systems that generate reliable data and support the use of information for improved decision-making and learning by local, national and global actors

자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” pp. 3. 재인용[1]..

PHC, primary health care; SDGs, sustainable development goals..

2. 일차보건의료 모니터링을 위한 개념 프레임워크 개발 배경

WHO는 2030년까지 보편적 의료보장을 달성하기 위해 전 세계적으로 일차보건의료가 강화되는 과정을 세계보건총회에 정기적으로 보고하고 있다. 일차보건의료 운영 프레임워크의 14번째 작동인자는 “모니터링과 평가”로, “건강 향상과 성과에 대해 모니터링하고 평가하고 검토하는 것은 합의된 목적과 목표를 달성하기 위해 수립한 계획을 추진하는 데 필수적인 활동이다.”라고 명시하고 있다. 즉 국가는 우선순위를 정하고, 격차를 평가하고, 기준과 목표를 설정하고, 운영 프레임워크 작동인자로 진행 상황과 성과를 추적함으로써, 일차보건의료의 세 가지 구성 요소인 일차의료와 공중보건에 중점을 둔 통합된 의료 서비스, 다부문 정책 및 조치, 권한을 부여받은 사람과 지역사회를 강화해야 한다는 것이다.

일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크는 일차보건의료 변화 이론에 기반을 두고서, 일차보건의료 접근이 지향하는 결과로 연결되는 인과 경로를 설명하고 있다(그림 2). 모니터링 개념 프레임워크는 일차보건의료 접근의 세 가지 구성 요소, 활동과 투자를 위한 14가지의 운영 작동인자, 지향하는 결과, 그리고 궁극적인 영향(건강과 웰빙 개선)으로의 연결을 보여준다. 이러한 방식으로 일차보건의료 변화 이론은 일차보건의료 접근과 작동인자의 효과적인 실행으로 보편적 의료보장과 지속가능한 목표 달성을 예측한다. 일차보건의료 강화의 궁극적인 목표는 모두의 건강이다. 따라서 국가는 일차보건의료에 대한 결정, 조치, 그리고 투자가 어떻게 추구하는 결과를 향해 나아가고 있는지를 추적할 수 있어야 한다.

Figure 2. 일차보건의료 변화 이론. 자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” pp. 4. 재인용[1].

3. 일차보건의료 평가 프레임워크와 지표 목록(PHC measurement framework and menu of indicators)

일차보건의료 평가 개념 프레임워크는 보건의료시스템 강화와 일차보건의료와 보편적 의료보장을 위해 확립된 일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크에 기반을 두고 있다. 모니터링 개념 프레임워크는 일차보건의료 변화 이론을 뒷받침하고 일차보건의료의 성과와 진행 상황을 점검하기 위한 논리적 결과 기반의 프레임워크를 제공한다(그림 3). 일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크는 효과적인 일차보건의료 평가와 점검을 위해 일차보건의료의 세 가지 주요 구성 요소와 14가지의 작업 작동인자를 결과 체인 혹은 계단식으로 구성하고 있으며, 결과 체인 영역(domain) (구조, 투입, 과정, 산출, 성과, 영향), 보건의료시스템의 일차보건의료 지향을 지원하는 일차보건의료 영역(보건의료시스템 결정 요인, 통합적 의료서비스(공공 보건의료 기능과 예방, 증진, 진단, 치료, 재활), 보건의료시스템 목적 (예: 개선된 의료서비스 보장과 건강)), 일차보건의료 모니터링 영역(일차보건의료 역량, 일차보건의료 성과 및 영향)의 세 가지 영역으로 조직되어 있다.

Figure 3. 일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크. 자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” pp. 12. 재인용[1].

모니터링 프레임워크는 일차보건의료의 구조, 투입 및 과정(14가지의 작업 작동인자로 일차보건의료 운영 프레임워크에서 제시됨)이 지향하는 결과(산출, 성과, 영향)로 연결되는 인과 경로 혹은 영향의 방향을 보여주면서, 영역 간의 논리적인 관계를 나타내고 있다. 예를 들어, 모니터링 프레임워크는 구조와 투입 부문(예: 거버넌스, 의료인력 및 재정)에 걸친 일차보건의료 지향의 보건의료 시스템 역량을 위한 투자가 일차보건의료 과정과 산출(개선된 설계, 조직, 접근, 이용, 통합된 보건의료서비스 질과 성과)의 개선으로 이어지는 것을 보여 주고 있다. 이렇게 개선된 과정과 산출은 결과적으로 개선된 성과(예: 서비스 보장, 재정적 보호)를 만들고 궁극적으로 건강 상태 전반에 영향을 미친다. 일차보건의료 모니터링 프레임워크는 일차보건의료 지향 보건의료 시스템의 형평성, 의료질, 회복탄력성을 입증하고 전체 결과 체인에 걸쳐 평가하는 방법을 강조하고 있다.

일차보건의료의 세 가지의 구성 요소에 걸쳐 이루어지는 일차보건의료 강화 노력에 대한 성과와 진행 정도를 평가하고 추적하고 모니터링하기 위한 지표 목록이 제시되고 있다. 지표 목록은 영역(domain)과 하부영역(subdomain)으로 나뉘어져 전체 결과 체인에 걸쳐 있다(그림 4). 지표는 세 가지 그룹으로 나눌 수 있다. 1단계 지표는 대부분의 상황에서 수집, 모니터링과 추적이 가능한 지표이다. 2단계 지표는 “바람직”하지만 반드시 모든 상황에서 수집 혹은 사용이 가능한 것으로 간주하지는 않는다. 경우에 따라 중요한 지표로 간주해 2단계로 분류되지만 평가를 위한 방법론 개발과 테스트가 추가로 필요한 지표이기도 하다. 3단계는 글로벌 지표로 1단계 지표의 하위집합이며, 글로벌 모니터링과 WHO의 세계보건총회 보고와 관련성이 매우 높은 지표이다.

Figure 4. 일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크 기반의 결과 체인 영역 지표 목록. 자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens" pp. 13. 재인용[1].

각국은 국가적 상황, 우선순위, 필요성, 의료시스템의 성숙도에 따라 지표 메뉴에서 30개-40개 정도의 간결한 지표 목록을 선택하고 적용할 수 있다. 지표는 맥락에 따라 우선순위가 높은 영역에서 더 광범위한 지표 목록을 허용해 결과 체인과 개념적 프레임워크의 영역에 걸쳐 균형적으로 선택해야 한다.

지표 중 다수는 세계적으로 합의된 표준으로부터 도출되었고 많은 국가에서 정기적으로 보고되고 있다. 그러나 일차보건의료의 새로운 평가 분야를 다루기 위해 필요한 지표가 포함되어 있어 이들에 대한 추가 검증과 평가 방법의 개발이 필요하다. 아울러 평가 프레임워크와 지표를 정기적으로 검토해 시간이 흐름에 따라 나타날 일차보건의료 평가에 대한 새로운 접근 방식과 프레임워크 적용에서 얻은 교훈을 고려해 개선해야 한다.

지표는 다양한 차원으로 세분화할 수 있다. 특히의료서비스 제공의 형평성은 일차보건의료의 초석이므로 다양한 형평성 차원에 걸쳐 지표를 세분화할 수 있다. 사회경제적 지위, 재산, 도시 및 농촌 지역, 연령, 교육 수준, 성별, 민족, 이주 장애, 낙인을 포함한다. 상당한 수의 지표가 일차의료 수준에 맞춰져 있지만 일차보건의료 접근은 전체 보건의료 시스템과 다양한 수준의 돌봄에 걸친 응집을 요구한다. 따라서 다른 종류의 의료시설의 성과와 이들의 일차의료와의 관계를 이해하는 것이 중요하다.

각 지표는 기본 작동인자와 결과 체인 영역에 맞춰져 있다. 지표는 양적 지표(예: 재정 조달, 인력, 의약품, 서비스 가용성, 준비 상태, 의료 이용 및 질)와 질적 지표(예: 일차보건의료 정책 및 법적 프레임워크, 다부문 조치, 지역 사회 참여 및 설계와 관련된 지표)를 포함한다. 목적과 평가 방법에 따라 국가, 지역, 시설, 지역사회 및 개인수준을 포함하여 하나 또는 여러 수준에 걸쳐 지표를 수집하거나 집계하여 사용할 수 있다.

본 지침서는 국제적 목표 혹은 국가의 목표를 설정하지 않는다. 국가적 상황, 인구 건강 요구와 니즈가 국가별로 의미 있는 목표를 설정하기 어려울 정도로 다양하기 때문이다. 그러나 각국은 자체적인 기준과 의도하는 궤도에 따라 자체 목표를 설정해야 한다. 국가목표는 기준 성과(baseline performance), 타당성, 기대하는 성과와 관련된 기준(criteria)을 기반으로 설정해야 한다.

중요한 성과와 영향 지표는 지속가능한 개발을 위한 2030 어젠다[5]와 글로벌 100개 핵심 건강 지표 목록[6]과 같이 세계적 동의 과정을 거쳤다. 성과와 영향 지표는 본 지침서의 초점은 아니지만, 일차보건의료 지표 목록과 함께 사용해야 한다. 포괄성과 함께 일차보건의료, 보편적 의료보장, 지속가능한 개발 목표 간의 인과 경로를 보여 주기 위해 일차보건의료 지표 목록과 함께 모니터링해야 할 성과와 영향 지표의 확장된 결과 체인을 포함하고 있다.

보건 분야의 우선순위에 따라 국가 상황과 필요를 고려해 일차보건의료 지표 목록에서 지표를 선택할 수 있다. 지표는 “의료 시스템 결정 요소(구조, 투입)”에서 시작해 “서비스 제공(과정, 산출)”으로 이동하는 일차보건의료 모니터링 개념 프레임워크를 구성하고 있다(그림 4). 정책결정자는 각 부문(section) 또는 영역(domain)에서 일차보건의료 진행 상황에 대한 주요 질문을 고려하여 일차보건의료의 현재 상태를 신속하게 평가하고 식별하면서 대응해야 한다. 또한 조치와 개혁을 만들어 가면서 이러한 활동에 도움을 주는 데이터를 제공할 수 있도록 지표를 선택해야 한다. 일차보건의료 지향의 보건의료시스템으로 발전하기 위해 국가 차원에서 취할 수 있는 조치의 예는 일차보건의료 운영 프레임워크의 각 작동인자에서 찾아볼 수 있다.

1. 일차보건의료 역량 모니터링

이 부분은 “구조”와 “투입”에 대한 지표 평가를 말한다. “구조”는 다시 “거버넌스”, “인구 니즈에 맞춘 조정”과 “보건 재정”으로 구성된다. 좋은 거버넌스는 탄력적인 의료 시스템의 핵심 구성 요소이다. 거버넌스의 주요 동인은 정부이지만 시민사회, 지역사회 그룹, 민간 부문을 포함한 비정부 활동가도 거버넌스에 포함한다. “인구 니즈(needs)에 맞춘 조정”은 인구 건강 상태와 요구에 대한 근거의 정기적 수집과 분석, 우선순위에 따른 실행을 위한 정보의 적정한 활용, 변화하는 인구 건강 니즈에 대한 지속적인 평가와 모니터링을 포함한다. “보건재정”은 재정적 어려움은 최소화하면서 양질의 통합된 서비스에 대한 형평적인 접근을 증진하는 데 필수적이다. 일차보건의료를 위한 재정은 국가의 전체 보건재정 전략의 일부분으로 고려해야 한다. “보건재정”은 “자원배분”과 “전략적 구매와 공급자 지불”로 구성된다.

일차보건의료 역량 강화 상태 모니터링의 “투입” 부문은 “기반시설”, “보건의료 인력”, “의약품과 기타 건강 보조 제품(health products)”, “건강 정보”, “건강 디지털 기술”로 구성된다. “기반시설”은 의료 시설의 집중도와 분포를 평가하고, “보건의료 인력”은 지역사회, 일차의료 시설, 병원 등의 다양한 보건의료 인력의 숙련도와 분포를 평가한다. 또한 보건의료 인력에 대한 효과적인 경영과 감독, 적정한 보상 부분을 지원하고 있는지도 평가한다. “의약품과 기타 건강 보조 제품(health products)”은 의약품 질이 안전하고 효과적인지, 가용가능한지, 비용이 지불가능한지를 평가한다. “건강정보”는 일차보건의료 모니터링을 위해 필요한 데이터 생성에 중요한 건강정보 시스템과 감시 시스템에 초점을 맞추고 있다. “건강을 위한 디지털 기술”은 혁신적 정보, 의사소통 기술, 비대면 의료와 빅데이터가 의료서비스 제공에 활용되는지, 개인 혹은 지역사회의 자체적인 건강관리 및 건강정보 접근을 개선하는지를 평가한다.

2. 일차보건의료 성과 모니터링

일차보건의료 평가 프레임워크는 “구조”와 “투입” 영역에서 역량을 평가하고, “과정”과 “산출” 영역에서 성과를 평가한다. “과정”과 “산출”은 건강 증진과 예방에서부터 진단, 치료, 재활 및 완화의료에 이르는 포괄적인 서비스를 평가한다. “과정”은 “진료 모델”, “의료질 개선을 위한 시스템”, “회복탄력성의 보건의료 시설과 서비스” 부문으로 구성된다. 일차보건의료 지향 진료 모델은 일차보건의료의 성과 개선을 위해 필수적이다. 진료 모델은 다양한 서비스 전달 플랫폼의 의료서비스의 선택, 설계, 구성, 전달, 관리 및 지원을 개념화하고 있다.

일차보건의료 중심의 진료 모델을 구축하는 핵심 과정은 국가적인 맥락과 요구에 적합한 종합적인 서비스 목록을 정의하는 것이다. 이러한 서비스 목록은 각국의 보건 목표와 우선순위를 기반으로 설정해야 한다. WHO의 UHC 컴펜디엄(compendium) [7]은 각국이 의료서비스 목록을 종합적으로 구축하고 일차보건의료 중심의 서비스 제공을 조직화하는 데 사용할 수 있도록 세계적인 건강서비스와 개입 사례를 제공하고 있다.

양질의 의료란 효과적이고, 안전하고 사람 중심이며, 적시성, 효율성, 형평성, 통합성을 갖춘 경우로, 복잡한 의료시스템 내에서 상호의존적인 이해당사자(환자, 가족과 지역사회)의 요구를 이해하고 세심한 치료계획을 수립하여 체계적으로 접근하는 노력을 통해 달성할 수 있다. “의료의 질 개선 시스템” 영역은 통합적인 의료서비스 제공을 위해 지속적으로 향상시키는 체계인지를 평가한다. 회복탄력성을 갖춘 일차보건의료 지향 건강시스템과 서비스 구축에는 의료보장과 의료체계역량 간의 강력하고 지속적인 연계가 매우 중요하다. 서비스 준비성과 회복탄력성 평가는 공중 보건 비상사태가 발생하기 이전, 발생하는 동안, 발생한 이후에 이루어진 서비스의 취약점과 개선 기회를 파악하기 위한 항목과 조치가 존재하는가를 판단하는 것이다. “회복탄력성의 보건의료 시설과 서비스” 부문의 지표는 비상과 재난위험 관리, 서비스와 기능의 지속성, 현재와 미래 위험 대처 역량을 강화하는 학습에 초점을 맞추고 있다.

“산출”은 일차보건의료의 성과를 평가하는 영역으로, 일차의료 기능에 특히 초점을 둔 “접근성”, “가용성”과 “질”을 포함한다. 질 지표는 효과적이고, 안전하고, 효율적이며 적시의 서비스 제공과 긍정적 환자 경험의 일차의료 서비스에 대한 지표이다. 또한 첫 접촉, 접근성, 지속성, 포괄성, 연계성과 환자중심성의 일차의료 특성을 중점으로 평가한다.

일차보건의료 평가 프레임워크와 지표 목록은 국가 단위 혹은 국가 주도 일차보건의료 모니터링 안건을 개발할 때 사용할 수 있다. 일차보건의료 모니터링은 6단계를 거쳐 실행할 수 있다.

1. (1단계) 기존의 국가 보건 부문 계획, 전략과 검토 과정 내에서 일차보건의료 모니터링 조정하기

국가 보건 부문 전략과 정책은 국가 단위의 모니터링과 평가를 위한 계획의 기초를 제공한다. 아울러 이에 대한 검토 과정은 우선순위 설정과 자원 할당에 영향을 미칠 수 있는 정책 대화의 주요 진입점을 제공한다. 따라서 정부는 보건 부문 계획, 이에 대한 모니터링과 검토, 관련 보건 부문 전략 및 책임 체계를 위한 기존의 국가 정책 프로세스 내에 일차보건의료 모니터링과 평가를 포함시키고 조정해야 한다.

2. (2단계) 국가 정책, 우선순위, 의료 시스템의 성숙도와 격차를 기반으로 지표 맞춤화하기

지표 목록의 주요 용도는 일차보건의료 진행 상황을 추적하는 것이다. 평가 프레임워크를 사용하여 국가적 맥락과 건강 요구에 따라 가장 관련성 있고 유용한 지표로 조정하고 우선순위를 정할 수 있다.

3. (3단계) 일차보건의료에 대한 기준 값과 목표 설정과 모니터링하기

일차보건의료 역량과 성과 모니터링은 합의된 목표에 대한 진행 상황을 추적해야 한다. 기준 값을 설정하고, 해당 기준과 자체 목표를 설정하고, 진행 상황에 따라 정기적으로 해당 목표를 수정해야 한다. 아울러 현재의 일차보건의료 상태를 알려주는 기준 값을 알기 위해서는 상황 분석이 필요하다. 상황 분석은 형평성 문제에 특별한 주의를 기울이면서 역학, 정치, 사회 경제 및 조직적 맥락에 대한 질적 및 양적 데이터 분석에서 시작해야 한다. 이러한 기준 값, 국가역량, 우선순위, 자원 및 평가에 사용된 방법을 기반으로 국가 목표에 대하여 보건 부문 내외의 주요 이해당사자로부터의 동의가 이루어져야 한다. 이후 지표 목표에 대한 상황과 추세는 국가 보건 부문 계획과 검토 과정을 통해 정기적으로 국가 수준에서 보고하고 진행 상황에 따라 기준 값과 목표를 정기적으로 개정해야 한다.

4. (4단계) 혁신적인 방법과 도구를 통해 데이터 출처를 식별하고 주요 데이터 격차 해결하기

일차보건의료 성과를 효과적으로 평가하고 모니터링하기 위해서는 광범위하게 작동하는 국가데이터 시스템으로부터 생성되는 정확하면서도 최신의 데이터가 필요하다. 이를 위해 국가는 질적 평가로 새로운 지표에 대한 데이터를 수집하는 혁신적인 방법과 도구에 투자하면서 기존 데이터 모니터링 시스템을 지속적으로 구축하고 강화해야 한다. 대부분의 일차보건의료 지표는 질적 및 시설 수준 데이터, 질적 정책 조사, 시설 조사, 일상적인 건강정보시스템 또는 건강관리정보시스템에서 가져오고 있다(그림 5). 정부는 정책 단계에서 일차보건의료 법규, 지역사회 참여 체계, 다부문 조정 및 조치, 규제시스템 및 진료모델 영역을 포함한 일차보건의료의 역량을 평가하기 위해, 주요 정보원(informant) 대상 질적 설문 조사를 계획해야 한다. 시설 수준 데이터의 조합은 일차보건의료 성과에 필요한 지역과 국가 수준 데이터를 제공하는 데에도 중요하다. 시설 관리자와의 정성적 평가와 같은 정기적 시설 조사 시스템을 구현하여 질과 회복탄력성 개선을 위한 시설 서비스 역량과 준비 상태, 그리고 시스템에 대한 객관적 평가를 제공할 수 있어야 한다.

Figure 5. 일차보건의료 지표 목록 주요 데이터 소스. 자료: WHO (World Health Organization). “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” pp. 38. 재인용[1].

건강관리정보시스템은 서비스의 활용, 제공, 안전, 효율성, 적용 범위, 이환율 및 사망률을 포함한 지역과 시설 수준에서 일차보건의료 성과와 관련된 지속적인 정보의 실질적인 자료를 제공한다. 기존의 일상적인 데이터 시스템을 강화하기 위한 노력의 일환으로 국가는 전자건강기록을 강화하는 데 투자해야 한다. 또한 일차보건의료의 포괄적인 평가를 지원하는 환자와 지역사회 기반의 데이터 시스템에 투자해야 한다. 정기적으로 시행되는 환자 대상 설문과 인터뷰는 의료질, 안전, 경험에 필수적인 통찰력을 제공하는 반면 지역 사회 평가는 지역 사회의 새로운 건강 요구, 치료에 대한 장벽 또는 건강 추구 행태의 변화를 알리는 데 도움이 되어 의료시스템 대응을 촉발할 수 있다.

포괄적인 일차보건의료 평가를 지원하기 위해 투자가 필요한 데이터에는 인구기반 설문 조사, 국가 건강 계정 및 국가 보건 인력 계정, 국가 등록 등이 있다. WHO는 중요한 데이터 격차를 메우고 일차보건의료 관점의 포괄적인 평가를 지원하는 일련의 도구를 개발하고 있다. 여기에는 정책 수준의 정성적 평가와 새로운 UHC 컴펜디엄[2]을 기반으로 하는 시설 평가에 대한 새로운 통합 접근 방식이 포함된다. 다양한 유형의 진료 환경(예: 일차의료, 병원, 응급 및 중환자 진료 환경) 평가를 지원하고 일차보건의료 지향 모델과 의료질과 같이 이전에 평가가 미흡했던 일차보건의료의 주요 측면에 대한 모듈을 포함한다. WHO는 또한 지역 사회의 건강 니즈, 경험, 의료질, 진료 요구를 평가하는 새로운 사용자 경험 도구를 개발하고 있다.

5. (5단계) 데이터 분석, 소통 및 확산 역량 강화하기

핵심 지표에 대한 신뢰할 수 있는 데이터가 필요하지만 성과 개선을 위해서는 이것만으로는 불충분하다. 분석을 통해 데이터는 성과 격차와 병목이 발생하는 지점을 지식으로 변환하고, 과정을 수정하는 활동을 규명하고 실행하도록 지원하여 사용할 수 있도록 소통되어야 한다. 데이터 질, 분석 및 성과 개선을 위한 사용에 대한 역량 강화는 4단계에서 언급한 데이터 수집 도구 및 방법 개선에 대한 투자와 함께 진행되어야 한다. 이는 보건의료 분석가, 보건부, 공중 보건 기관 및 국가 통계청에 대한 투자를 의미한다. 의사 결정과 행동을 위한 데이터의 전달 및 보급에도 국가 역량 강화가 필요하다. 보건부 공무원, 지역 및 시설 관리자, 의료 전문가 협회, 개인 공급자(공공 및 민간), 입법 기관, 지역 사회, 환자 및 언론은 모두 다양한 목적을 위해 접근 가능한 고품질 건강 정보를 요구한다.

6. (6단계) 일차보건의료 성과 개선과 관리를 위한 활동, 개입과 투자를 안내하는 정책 담화의 정기적 과정 실행하기

개선과 연결되지 않는 데이터는 무력하다. 따라서 일차보건의료 평가 프레임워크와 지표 목록은 향상된 일차보건의료와 보편적 의료보장을 위한 평가가 개선으로 연결되도록 개발되었다. 일차보건의료 진행 상황을 추적하는 지표는 국가, 시설, 지역 사회 수준에서 개선을 위한 개입에 반영될 수 있다.

데이터 수집, 분석 및 사용이 개선을 위한 행동으로 전환하기 위해서는 위에서 언급한 기술적 해결안 외에도 행태변화(예: 교육, 인센티브 및 제도적 체계를 통한)가 요구된다. 데이터의 체계적 사용을 지원하는 환경을 조성해 성과 개선을 추진하는 것은 진료의 질 향상 시스템에 대한 일차보건의료 작동인자의 핵심적 측면일 뿐 아니라, 투명성을 제고하는 동시에 의사 결정을 위해 데이터를 정기적으로 검토하고 사용하는 문화를 만들어가는 주요 요소이기도 하다.

데이터 사용과 정보에 입각한 조치를 제도화하고 강화하는 방법 중 하나는 이해관계자가 다같이 데이터를 검토하고 현재 조치를 수정하면서, 일차보건의료 개혁에 대한 국가 정책 담화를 안내하는 동시에 상호 발전을 촉진하는 정기적인 과정을 만드는 것이다. 다수의 국가가 진행에 대한 연례 검토를 하며 때때로 광범위하게 협의된 보건 회의의 형태로 개최된다. 국가 전략의 중간 점검은 데이터를 종합적으로 분석하고 성과를 반성하는 또 하나의 중요한 시점이 된다.

일차보건의료는 보편적 의료보장과 UN의 2030 건강 관련 지속가능한 개발 목표의 달성을 위한 수단이다. 보편적 의료보장이란 모든 개인과 지역사회가 재정적 어려움 없이 필요한 필수 의료서비스를 받을 수 있는 것을 말한다. 일차보건의료는 사람중심의 일차의료를 기반으로 포괄적으로 통합된 의료서비스 전달로 궁극적으로 보편적 의료보장을 구현하는 수단이 된다. 최근의 보건 위기로 포괄적 의료서비스의 접근이 우리의 건강과 웰빙에 얼마나 중요한 영향을 미치는가를 우리는 경험했다. 필요를 기반으로 보편적 접근을 보장하는 보건의료시스템의 존재로 글로벌 팬데믹 속에서도 국민은 불안감을 낮출 수 있었고 정부는 효과적인 대응이 가능했다. 그러나 동시에 공공의료와 보건의료 인력 부족을 비롯한 보건의료시스템의 한계가 더욱 선명히 드러나기도 했다.

우리나라 보건의료시스템은 보건위기 이전으로의 단순한 회귀가 되어서는 안 된다. 보건위기 이후의 보건의료시스템은 기존에 존재하고 있는 한계를 극복하고 초고령 사회와 같은 인구사회학적 변화를 대응할 수 있어야 한다. 또한 무엇보다 지속가능해야 한다. 이를 위한 보건의료시스템은 사람중심의 일차의료를 기반으로 한 포괄적이고 통합된 의료서비스 전달이 가능한 시스템으로 압축할 수 있다. 일차보건의료 지향은 이러한 보건의료시스템의 초석을 제공한다. WHO의 일차보건의료 평가 프레임워크와 지표 목록은 일차보건의료 강화를 위한 로드맵과 전략 설정에 활용할 수 있는 유용한 도구가 될 수 있다. 일차보건의료 관점을 통해 보건의료시스템의 현 상황을 점검하고 분석한 후 이를 기반으로 일차보건의료 강화를 위한 목표를 설정하고, 진행과 목표 달성 여부에 대한 평가와 모니터링과 추적을 지속해야 한다. 일차보건의료 관점의 보건의료시스템의 평가, 추적과 모니터링은 일차보건의료 강화를 위해 개입이 필요한 영역을 규명하고 해결하기 위한 조치의 이행을 가져온다. 우리의 보건의료시스템이 직면하고 있는 도전의 많은 부분이 이러한 일련의 반복적이고 지속적인 활동으로 이루어지는 환자중심, 일차의료 기반, 포괄성, 통합성을 담고 있는 일차보건의료 강화 과정 속에서 함께 해결될 수 있을 것이다.

일차보건의료 모니터링은 일차보건의료의 성과 개선을 목적으로 한다. 구체적으로는 세 가지의 목적으로 나눌 수 있다. 첫째, 일차보건의료의 성과 개선을 평가하고 추적하고 모니터링을 목적으로 한다. 둘째, 일차보건의료 모니터링을 기존의 의료시스템과 보편적 의료보장과 지속가능한 목표의 모니터링 내에서 조정한다. 마지막으로, 2030년까지 일차보건의료기반 강화를 통한 보편적 의료보장 실현의 진행 상황을 전 세계적으로 추적하는 데 목적을 두고 있다. 이를 위해 국가 단위의 모니터링은 지역과 글로벌 단위의 모니터링으로 세계보건회의에서 보고될 예정이다.

이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다.