국민건강보험 종합계획(건보 종합계획)은 2016년 국민건강보험법에 신설된 제3조의2 (국민건강보험종합계획의 수립 등)에 근거한다[1]. 이를 기반으로 2019년 제1차 건보 종합계획[2]에 이어 2024년 2월에 제2차 건보 종합계획이 발표되었다[3]. 정부는 이번 건보 종합계획 발표일보다 며칠 앞서 필수의료 정책 패키지를 공표했다[4]. 필수의료 정책 패키지는 추진 배경이 공정한 보상에 있었던 만큼 상당 부분 제2차 건보 종합 계획의 내용을 담고 있다.

지역의료와 필수의료의 공백, 노령화에 따른 의료비 지출 증가 등은 국민 건강과 건강보험의 지속가능성을 담보하기 위해 시급히 해결해야 할 과제이다. 제2차 건보 종합계획은 현재의 과제를 해결하고 건강보험 의 지속가능성을 담보하기 위한 정부의 정책방향과 내용을 가늠할 수 있다. 이 원고에서는 제2차 건보 종합계획에서 담고 있는 향후 5년간 주요 내용을 확인함으로써 건강보험의 지속가능한 발전 방향성을 검토 하고 이를 공유하고자 한다.

정부의 중장기 계획은 일반적으로 비전과 목표, 이를 달성하기 위한 구체적인 사업내용으로 구분하여 제시한다. 제2차 건보 종합계획은 혁 신하는 건강보험, 함께 건강한 국민의 나라를 비전 으로 제시하고 그 목표로서 필수보장과 지속가능성 을 제안하였다. 비전과 목표를 달성하기 위한 추진 과제는 4개의 추진방향, 15개의 추진과제, 57개의 세부과제, 그리고 세부과제의 시행 내용 및 전략으 로 구분하여 열거되어 있다. 15개의 추진과제는 가 격결정, 정책수가, 혁신제도와 같은 각각의 키워드 를 가지고 있다(표 1).

표 1. 제2차 건강보험 종합계획(2024-2028)의 추진방향, 추진과제, 세부과제.

추진방향	추진과제 키워드	추진과제	세부과제
[추진방향 1] 필수의료 공급 및 정당한 보상	가격결정 정책수가	불합리 · 불균형한 수가 정상화 공정한 보상을 위한 보완형 공공정책 수가 도입	• 필수의료 등에 대한 집중인상 기전 마련 • 근거기반 보상을 위한 비용조사 개선 • 충분한 보상을 위한 정책수가 도입 • 주기적 · 탄력적 운영방식
	혁신제도 지원체계	지속가능한 미래 지불제도의 확립 지불제도 개편을 위한 기반 조성	• 의료 질 제고 및 성과 달성을 위한 대안형 공공정책수가 도입 • 책임의료조직(ACO) 시범사업추진(지역의료혁신시범사업) • 묶음지불(bundled payment) 확대를 위한 신포괄수가제 개선 • 혁신계정 도입 및 지원조직 강화 • 성과중심의 심사 · 평가체계로 개편
[추진방향 2] 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장	전달체계 건강증진	생애 · 질병 단계별 끊김없는 의료서비스 보장 복합 · 만성질환 등의 예방 및 통합적 건강관리 지원	• [급성기] 지역내 필수의료 전달체계 확립 • [회복기] 회복기의료기관체계도입(퇴원 후 재택 복귀지원 강화 목적) • [만성기 · 유지기] 지역내 의료-요양의 통합적 지원체계 구축 • 자기관리 유인 강화를 통한 건강지원 패키지 도입 • 건강검진 서비스 개편 • 만성질환의 통합적 관리체계 구축 • 정신건강 관리 지원 강화 • 생애주기별 여성 건강 지원 강화 • 아동의 건강관리 서비스 확대 • 생애말기 의료 강화 • 한방의료 지원 확대
	약자복지	의료 사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화	• 저소득층 본인부담 상한액 동결 • 질환별 · 대상별 의료비 지원 기준 개선 • 재난적 의료비 지원 확대 • 저소득층 체납자의 의료서비스 보장 • 장애인 · 치매관리 지원 강화 • 중증 · 희귀난치성 질환 의약품 보장성 강화 • 간호 · 간병 통합서비스 확대 • 상병수당 도입
[추진방향 3] 건강보험의 재정적 지속가능성 제고	과다방지	합리적 의료이용 유도 및 공급 관리	• 병상 관리 강화 • 의료장비 관리 강화 • 적정의료 유도를 위한 ‘현명한 선택’ 캠페인 추진 • 요양기관 사후관리 강화 • 합리적 의료이용 유도를 위한 본인부담 합리화 • 의료이용 및 의료비 내역에 대한 전국민 알림서비스 제공
	재평가	의료 질 제고 및 비용 관리 강화	• 행위 항목에 대한 재평가 • 선별급여 관리체계 개선
	비급여	적정 의료이용 유도를 위한 비급여 · 실손보험 관리 강화	• 비급여 정보 비대칭 해소 • 실손보험 개선 • 혼합진료 금지 등 비급여 관리 강화 부과체계 부담의 공정성 · 형평성 제고를 위한 부과체계 개편 • 재산보험료 축소 및 자동차보험료 부과 폐지 • 무임승차 방지목적 피부양자 제도 개선 • 보험료 부과 기반 확대 및 납부 편의 제고 • 적정 보험료율 및 안정적 국고 지원 검토 • 고액 · 상습 체납자에 대한 징수 강화 • 건강보험 자격 도용 방지
	투명성	재정 관리 · 운영 체계 개선을 통한 국민 신뢰 제고	• 건강보험 재정지표의 공개항목 확대 및 주기 단축 • 국회 보고절차 강화 • 재정추계 모형 고도화 • 사업운영비 관리 강화
[추진방향 4] 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련	약가제도	혁신신약의 가치 보상 등을 통한 환자의 접근성 제고	• 혁신 신약에 대한 접근성 강화 • 필수의약품의 안정적 공급을 위한 지원체계 마련 • 보험약가 지출 효율화
	의료기기	혁신 의료기기의 신속 진입 및 치료 재료 관리체계 개선	• 혁신 의료기기의 신속한 시장진입 체계 마련 • 치료재료 관리체계 개선
	연계협력	혁신 유도를 위한 데이터 활용 지원 및 국제 협력 강화	• 건강보험 빅데이터 활용 확대 및 관리 강화 • 자기주도 건강정보 관리 지원 • 국제협력 강화

ACO, Accountable Care Organization..

제2차 건보 종합계획은 주요 역점사업 영역을 ‘추진방향’으로 구분하여 제시하고 있다. 총 4개로 영역을 구분한 추진방향은 필수의료 공급 및 정당 한 보상(추진방향 1), 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장(추진방향 2), 건강보험의 재정적 지속가능성 제고(추진방향 3), 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련(추진방향 4)이다.

57개의 세부과제 하단에는 각 과제를 실현하기 위한 구체적인 사업 내용과 전략들을 제시하고 있 다. 예를 들어, ‘필수의료 등에 대한 집중인상 기전 마련’이라는 세부과제를 실현하기 위한 사업이나 전략으로 (1) 환산지수 계약구조 변경을 통한 획일 적 인상을 지양하고 필수의료 분야를 집중 인상할 수 있는 구조의 마련, (2) 높은 업무강도와 많은 자 원 소모에도 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수 집중 인상, (3) 상대가치 점수의 조정 주기 대 폭 단축 등을 제시하는 것이다(부록 1). 세부과제 추진을 위한 구체적인 사업내용이나 전략들은 총 121개 수준인 것으로 보인다.

1. [추진방향 1] 필수의료 공급 및 정당한 보상

추진방향 1은 필수의료 강화를 위한 건강보험 보상체계 강화 대책의 상당 부분을 포함하고 있다. 새롭게 추진되는 지불체계의 개편이나 필수의료분 야 보상 강화의 내용을 담고 있는 것이다. 추진방향 1의 주요 추진과제는 ‘불합리하고 불균형한 수가의 정상화’, ‘공정한 보상을 위한 보완형 공공정책수가 도입’, ‘지속가능한 미래 지불제도의 확립’을 위한 주요 사업계획이다. 네 번째 추진과제인 ‘지불제도 개편을 위한 기반 조성’은 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위한 지원체계를 구축하기 위한 정책 계획 들이다.

첫 번째 추진과제에는 필수의료에 집중 인상할 수 있는 정책 방안들이 배치되어 있다. 환산지수 계 약구조를 바꿔 필수의료 분야에 집중 인상구조를 만들고자 했으며, 상시적 상대가치 점수 조정체계 로의 전환 정책 방향을 제시하고 있다. 근거기반 보 상을 위해 원가자료 수집대상인 패널병원을 확대하 고 의료비용 분석 조사를 매년 시행하는 방안이 포 함되었다. 필수의료 정책 패키지 공정 보상 방안으 로 제시됐던 공공정책수가는 보완형과 대안형으로 구분했다. 보완형 공공정책수가는 기존의 수가산정 방식으로 충분한 보상이 구조적으로 어려운 경우에 적용하는 방식이다. 의료행위별로 투입된 의사업무 량과 진료비용을 토대로 상대적인 가치를 산정하는 방식이 기존 수가제도이다. 이 방식으로 책정된 수 가는 수요가 감소되는 분야를 충분히 보상하지 못 하는 한계가 있다. 대안형 공공정책수가는 현재의 행위별 수가제가 아닌 기관단위나 네트워크 단위의 보상을 위한 방식으로 어린이 공공전문진료센터 사 후보상이나 중증진료체계 강화 시범사업 등이 그 예이다.

세 번째 추진과제인 ‘지속가능한 미래 지불제도 의 확립’을 위해 대안형 공공정책수가 모형인 지역 의료 혁신 시범사업 계획을 제시했다. 신포괄수가 제도는 사후 비용 조정 기전의 적용을 통해 개선함 과 동시에 본사업의 전환 계획을 제시했다. 다양한 묶음지불방식(bundled payment )의 형태들이다. 대안형 지불제도 중 심뇌혈관 질환 협력 네트워크 사업 은 비용을 의사에게 직접 지불하는 시범사업이다. 요양급여비용의 청구와 지급의 대상은 요양기관이 다[5]. 따라서 비용 지급의 대상이 의사가 될 수 없 는 것이다. 그러나 다른 요양기관에 소속된 의사들 간의 협력을 통해서만 네트워크 운영이 원활히 이 루어질 수 있다. 이에 이 시범사업에서는 의사들에 게 직접 비용을 지불하도록 함으로써 직접적인 동 기부여를 위한 기전을 마련하였다.

이번 2차 건보 종합계획에서 주목할 부분이 혁 신계정을 통한 대규모 시범사업의 방향을 제시한 부분이다. 혁신계정은 정책수가형(8천억 원)과 지 역참여형(7천억 원) 그리고 기술검증형(5천억 원) 으로 구분하였다. 각 모형은 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 한국보건의료연구원이 주도적 으로 운영하는 방안을 제시하고 있다. 혁신계정 도 입, 성과중심의 심사 평가체계 개편, 참여형 심사체 계 구축은 지불제도 개편을 위한 기반 조성 추진과 제의 세부과제들이다. 보건복지부는 의료기관 단위 의 통합적 평가체계 구축을 추진하고자 하며, 이를 위해 종별가산금과 평가 관련 재원을 통합하여 연 간 1.5조 원에 달하는 재원 마련을 통해 기존의 진 료량에 비례한 보상의 형태를 기관별 기능 및 성과 에 비례한 보상으로 전환하고자 계획하고 있다[6].

2. [추진방향 2] 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장

제2차 건보 종합계획의 두 번째 영역은 의료격 차 축소 및 건강한 삶의 보장을 위한 과제들이다(부록 2). 크게는 전달체계, 건강증진, 약자복지의 키 워드를 가진 3개의 추진과제가 있으며, 총 19개의 세부과제가 있다. 첫 번째 추진과제는 생애·질병 단계별 끊김없는 의료서비스를 보장하는 것이다. 이에 따라 급성기, 회복기, 만성기 ·유지기로 구분 된 세부과제가 있다. 급성기 질환에 대한 보장 방안 은 지역 내 필수의료 전달체계를 구축하는 것이다. 지역별로 국립대병원 등 중추 의료기관을 육성하 고, 지역 내 의료자원을 1차, 2차 의료기관과 전문 병원으로 구분하여 이들 기관의 역량을 강화하고자 하였다. 동시에 실질적인 연계와 협력, 의뢰 및 회 송의 활성화를 통한 필수의료 전달체계를 확립하고 자 하였다.

급성기 병원 퇴원 후 일정기간 의료와 재활 서비 스를 제공함으로써 환자의 재택 복귀 지원을 강화 하는 회복기 의료기관 체계를 도입하고자 하였다. 추가적인 처치가 필요하지 않은 환자의 조기 퇴원 을 도움으로써 상급종합병원의 과밀화를 방지하고, 재택 복귀를 지원하는 것이 회복기 병원의 역할이 다. 즉, ‘급성기병원-회복기병원-만성기병원(요양 병원) 혹은 재택의료’의 경로로 세분화한 것이다. 회복기 의료기관의 확산을 위해 정부는 서비스와 환자특성을 반영한 보상 및 평가체계 방안을 도입 할 계획이다. 만성기 및 유지기에 따른 의료전달체 계는 지역 내 의료와 요양의 통합적 지원체계를 구 축하기 위한 세부과제가 제시되어 있다. 요양병원 의 사회적 입원과 장기입원을 방지하고 간병을 지 원하기 위한 통합적인 방안들을 마련할 계획이다. 정부의 회복기 의료기관과 만성기 및 유지기를 위 한 세부과제들은 향후 요양병원들의 역할과 기능에 많은 변화를 불러올 것으로 보인다.

두 번째 추진과제는 ‘복합 만성질환 등의 예방 및 통합적 건강관리 지원’을 위한 대책으로 자기 주 도적 만성질환 예방 및 관리 유도 목적의 건강바우 처, 건강생활실천 지원금 제도 등과 같은 건강지원 패키지 도입방안을 담고 있다. 이 제도는 미국, 싱 가포르에서 시행하는 의료저축계좌(medical savings account ) 제도와는 차이가 있다. 이들 국가에서는 의 료비 지출을 위해 평소 개인의 특정 계좌에 일정액 이나 수입의 일정비율을 저축하는 형태이다[7,8]. 그러나 이번 종합계획에 포함된 건강생활실천 지원 금 제도는 건강보험료를 꾸준히 납부하는 데 비해 의료이용량이 현저히 적은 가입자에게는 보험료의 일정 비율을 별도의 계좌에 지원금으로 적립해주거 나 바우처로 제공하는 것이다. 이러한 지원금 또는 바우처의 제공은 본인의 건강생활 실천을 위해 소 요되는 비용이나 본인부담금 진료비에 한정하여 활 용할 수 있도록 하는 제도이다.

이외에 생애주기별 검진항목을 조정하고, 생애 주기별로 측정된 검진기록을 연계하여 통합적인 건 강관리에 활용하는 과제가 포함되었다. 이는 검진 의 효과를 높이기 위한 노력들이다. 만성질환의 통 합 관리를 위하여 일차의료의 강화, 다제약물 관리 강화를 위한 맞춤형 처방 정보 제공, 의약품안전서 비스(drug utilization review, DUR), 실시간 의료이용 확인시스템 연계 등의 계획들이 준비되어 있다. 또 한 정신건강 관리, 생애주기별 여성건강 지원, 아동 의 당뇨 ·구강·비만 등에 대한 건강관리 서비스 확 대, 생애말기 의료의 강화, 한방의료 지원 확대와 관련된 세부과제 및 사업 내용들이 있다. 전반적으 로 이 추진과제들은 가입자 단위에서의 건강을 증 진시키고자 하는 내용들이 주를 이루고 있다.

세 번째 추진과제인 ‘의료 사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화’는 취약계층에 대한 2차, 3차의 안전망이 실질적으로 작동되도록 제고하는 개선 과 제들이 있다. 소득 하위 30% 인구집단에 대한 본인 부담 상한액 동결, 질환 ·대상별 의료비 지원 기준 의 개선, 재난적 의료비 지원 범위의 확대와 같은 방안들이 그것이다. 이외에도 저소득층 체납자의 보험급여 제한을 최소화하거나, 장애인이나 치매환 자의 지원 강화, 중중·희귀난치성 질환의 의약품 보장성 강화, 간호 ·간병 통합서비스 확대들이 세 부과제이다. 상병수당의 통합 시범사업 후 본사업 도입 방안도 검토된다.

3. [추진방향 3] 건강보험의 재정적 지속가능성 제고

저출산 고령화는 향후 건강보험 재정여건에 필 연적으로 부정적 영향을 미칠 것이다. 정부는 건강 보험의 당기 수지가 2026년에 적자 전환이 될 것 으로 예상하고 있다. 건강보험의 지속가능성이 위 협받고 있는 상황이다. 정부의 건강보험 종합계획 수립에 따른 재정안정 방안이 반드시 고려되어야 하는 이유이다. 추진방향 3인 ‘건강보험의 재정적 지속가능성 제고’에는 다섯 가지의 추진과제를 담 고 있다(부록 3).

첫 번째로 제시한 추진과제는 ‘합리적 의료이용 유도 및 공급 관리’이다. 공급자의 공급과잉 방지와 가입자의 합리적 의료이용 유도를 세부 내용으로 담고 있다. 공급자를 대상으로 하는 정책은 공급과 잉 지역의 병상 신 ·증설을 제한하고, 고가 의료장 비의 과다 사용 방지를 위한 성능 연계 수가체계 마 련, 공급자의 적정의료 유도 캠페인, 요양기관의 자 율점검 및 사후관리 강화이다. 가입자 대상 합리적 의료이용 유도 방안은 본인부담 차등화 및 합리화, 산정특례 본인부담 방식의 변경 검토, 의료이용 및 의료비 내역에 대한 모바일 알림 서비스 등을 계획 하고 있다.

두 번째 추진과제는 ‘의료 질 제고 및 비용 관리 강화’이다. 적정 가격으로 질 높은 의료서비스 제공 을 목적으로 한다. 이를 위해 급여 항목의 재평가를 실시하여 의학적 효과성이 불투명하거나 과도하게 높은 비용의 급여항목을 조정 또는 퇴출하고자 한 다. 반면, 보건 안보나 의학적 유용성 관점에서 꼭 필요한 항목은 재평가를 통해 보상을 강화하는 기 전을 마련하고자 한다. 그동안 보장성 강화 차원에 서 확대된 선별급여에 대한 관리체계 개선도 추진 한다. 2017년 2,520억 원 규모였던 선별급여 비용 이 2022년 1조 978억 원으로 4.3배 증가했다. 이 를 위해 단기적으로는 의학적 필요도 기반 급여기 준 신설 등 근거중심 평가를 강화하고자 한다. 중장 기적으로는 근거 중심 급여 결정체계 확립을 통한 실질적인 퇴출 기전을 마련할 계획이다.

세 번째 추진과제는 ‘비급여·실손보험의 관리 강화’이다. 이 과제는 필수의료 정책 패키지에서도 포함된 내용이다[4]. 적정의료 유도 및 의료남용 억 제를 위한 정책으로 ① 비급여 정보의 비대칭을 해 소하고, ② 실손보험의 개선, ③ 혼합진료 금지 등 과 같은 비급여 관리 계획이 발표되었다. 비급여 정 보의 비대칭 해소를 위한 다양한 방안이 제시되었 다. 비급여 보고제도를 전체 의료기관으로 확대하 고자 하였다. 또한 비급여 명칭과 코드의 표준화, 중점 관리대상 비급여의 선정을 통한 안전성 ·유효 성 및 상병별 총진료비 등의 정보를 공개하는 방안 이 계획에 포함되었다. 아울러 질병 및 수술별 비급 여 현황의 모니터링을 통해 이상 징후를 발견하고 관리계획을 신속히 마련하고자 하였다.

실손보험은 의료수요의 가격 탄력성을 비탄력적 인 방향으로 변화시킨다[9]. 적정 의료이용을 위해 실손보험의 개선이 필요한 중요한 이유이다. 보험 상품의 개별 및 변경, 보장범위, 비급여 지급기준 등을 논의하기 위해 보건복지부와 금융위원회 간 사전 협의를 제도화할 계획이다. 아울러 실손보험 의 건강보험 급여 본인부담금 보장의 개선 등 공사 보험 간 역할정립을 유도하고자 하였다. 궁극적으 로는 공사보험의 연계를 법제화하고 보건복지부와 금융위원회가 참여하는 공사보험협의체를 통해 비 급여 관리 및 실손보험의 개선을 위한 협업을 강화 할 계획이다. 비중증 질환에 대한 과잉 비급여의 혼 합진료를 금지하는 방안도 포함되었다. 혼합진료 금지는 일본의 제도로, 급여와 비급여 서비스를 동 시에 제공할 경우 모든 의료서비스가 비급여로 산 정된다[10]. 환자가 급여서비스까지 전액 본인부담 하는 것이다. 미용의료 관련해서는 해외사례, 정책 연구, 사회적 논의 등을 거쳐 시술자격의 개선 등 종합적인 제도 개선방안을 마련하고자 한다.

네 번째 추진과제는 ‘보험료의 소득중심 부과체 계로의 개편’이다. 즉, 부담의 공정성과 형평성을 높 이기 위한 방향으로의 추진이다. 재산보험료 축소, 자동차 보험료 폐지, 무임승차 방지를 위한 피부양 자 인정범위의 개선, 보험료 부과기반 확대 및 납부 편의 제고, 적정 보험료율 및 안정적 국고지원, 고 액·상습 체납자 징수 강화, 건강보험 자격 도용 방 지가 주요 내용이다. 모두 국민건강보험공단의 주요 업무에 해당한다. 구체적으로는 보험료 부과 재원을 지속적으로 발굴하고 새로운 형태의 소득에 대한 보 험료 부과방식을 검토하고자 한 것이다. 건강보험법 에 명시된 보험료율의 상한은 8%이다. 현재의 보험 료율은 7.09%지만 향후 고령화로 인한 급격한 수요 증가와의료비지출 증가가 예상된다. 현재 8% 보 험료율의 상한 조정이 필요하다. 건강보험에 대한 국고지원은 2027년까지 적용되는 한시적 규정이 다. 건강보험 재정의 지속가능성을 위해 국고의 지 원방식과 적정 지원 규모에 대한 검토와 사회적 논 의를 거쳐 법률 개정을 추진할 계획이다.

마지막 과제는 ‘재정관리 및 운영체계의 개선’이 다. 보험재정을 건전하게 유지할 수 있도록 투명하 고 신뢰도 높게 관리하고 운영 체계를 개선하는 것 이다. 현재 15개인 건강보험 재정지표의 공개항목 을 30개까지 확대하고 연 단위 주기를 분기 단위로 단축한다. 연도별 지출목표, 시행계획 등에 대한 국 회 보고 및 의견수렴 절차도 강화한다. 건강보험의 재정추계 모형을 고도화하고 사업운영비 관리 또한 강화할 계획이다.

4. [추진방향 4] 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련

제2차 건보 종합계획의 마지막 추진방향은 ‘안 정적 공급체계 및 선순환 구조의 마련’이다(부록 4). 이 영역의 기본방향은 희귀난치질환 환자에 대 한 새로운 치료 기회나 혁신적 의료기술에 대한 지 원을 강화하고, 필수의약품 등의 안정적 공급체계 확보, 보건의료체계 선순환 구조를 마련하고자 한 것이다. 이를 세 가지 추진과제로 구분하였다. 이 중 두 개 과제는 혁신 신약 및 의료기기 관련 과제 이다. 혁신 신약의 가치 보상을 통한 환자 접근성 제고와 혁신 의료기기 신속 진입 및 치료재료 관리 체계 개선은 더 많은 일자리를 창출하고 높은 소득 으로 인한 보험료 수입의 증가로 이어지는 선순환 구조를 가져올 수 있다.

첫 번째 추진과제는 ‘혁신 신약의 가치 보상 등 을 통한 환자 접근성 제고’이다. 혁신 신약에 대한 접근성 강화의 기본방향은 신속한 등재 후 사후관 리를 강화하는 것이다. 치료 효과가 높은 중증 ·희 귀질환 치료제 등의 보장성도 지속 확대할 계획이 다. 생존을 위협하는 질환의 치료 신약을 신속하게 등재하기 위해 질환 범위를 확대하고 등재기간을 기존 330일에서 150일로 단축할 계획이다. 혁신성 이 인정되는 신약은 점증적 비용-효과비(incremental cost-effectiveness ratio,ICER )의 인정범위를 확대하는 경제성 평가 우대 방안을 마련했다. 제약기업의 약 가 우대 대상 또한 확대한다. 위험분담제(risk sharing agreement, RSA )의 적용 대상을 확대한다. 현재 의 생존을 위협하는 질환 치료제에 추가로 비가역 적 삶의 질 악화를 초래하는 중증질환 치료제까지 확대하는 것이다.

필수의약품의 안정적 공급을 위한 지원체계를 마련하고자 한다. 이를 위해 국가 필수의약품과 다 빈도 처방약의 수급상황을 모니터링하여 즉각 대응 체계를 구축한다. 수급 불안정 해소를 위한 신속한 약가 인상 절차도 마련한다. 아울러 퇴장방지 의약 품은 제조원가 등을 반영한 적정 보상을 강화한다. 국가필수의약품의 국산 원료 사용을 유도하기 위해 약가 우대 지원 정책의 내용도 담고 있다.

정부는 보험약가의 지출을 효율화하기 위한 방 안도 마련하였다. 약가 상한금액 조정 기전을 통합 적으로 운영하고, 특허만료 약제의 경우 재평가를 통해 가격 조정방안을 개선하고자 하였다. 등재 의 약품의 급여 적정성을 재평가하여 임상적 유용성을 입증하지 못할 경우 급여제한 등의 조치를 시행할 계획이다. 이는 고가 중증질환 치료제 관리 강화다. 환자와 건강보험의 재정 부담을 완화하기 위해 신 규 치료재료제 등재 시 ‘성과기반 환급형’ 등 다양 한 유형의 위험분담제를 적용한다. 실제임상자료 (real-world data, RWD )를 활용한 실제임상근거(real-world evidence, RWE )에 기반하여 고가 중증치료 제의 사후관리를 강화한다. 건강보험심사평가원은 2024년 1월 약제성과평가실을 설치하여 선제적으 로 대응하고 있다. 이외에도 제네릭 의약품의 약가 구조 개편을 검토하고 사용량-약가 연동제(price volume agreement,PVA )를 합리화, 리베이트 등 재정 누수 요인 방지를 위한 노력을 계속할 계획이다.

두 번째 추진과제는 ‘질과 비용이 우수한 혁신 의료기기의 신속한 건강보험 진입을 지원하고 치료 재료의 사후관리체계를 강화’하는 것이다. 혁신 의 료기기의 신속한 시장 진입체계를 마련하기 위해 단기적으로 통합 심사 ·평가제도 및 신의료기술 평 가 유예 대상을 확대할 계획이다. 통합 심사 ·평가 대상에 비침습적 융복합 영상진단, 차세대 체외진 단기술 등으로 확대한다. 또한 신의료기술 평가 유 예 대상을 비침습 의료기술 전체로 확대하는 한편 유예 기간을 연장할 계획이다. 중장기적으로는 혁 신 의료기기를 신속히 시장에 진입시키기 위해 식 약처 인 ·허가 후 한시적 비급여로 우선 사용하고 한시적 기간 종료 시 신의료기술 평가를 시행하는 방안을 검토하고자 한다.

치료재료의 관리체계를 개선하기 위해서는 치료 재료 가격 산정체계를 개편하고 공급 부족 치료재료 의 대응 체계를 구축할 계획이다. 최초 등재 품목의 가격 우대폭을 확대하고 품목 등재 시 가격 산정방 식을 수입신고가 외의 해외 가격 등을 반영할 수 있 도록 상한가 산정방식을 개선하고자 한다. 임상 비 교 연구가 어려운 필수분야 치료재료는 평가방식을 개선하고 실거래가 상환제의 보완을 위해 적정가격 구매 유도를 위한 인센티브제를 검토할 계획이다. 공급부족 치료재료는 선제적 대응을 위한 모니터링 을 강화하고 필수 치료재료를 선정하여 공급 불안정 시 가격 조정 등 신속한 대응체계를 마련한다.

마지막 추진과제는 ‘혁신을 유도하고 자기 주도 건강관리의 기반인 빅데이터의 활용 지원 및 보편적 의료보장 달성을 위한 국제협력을 강화’하는 것이 다. 세부과제인 ‘건강보험 빅데이터 활용 확대 및 관 리 강화’를 위해 공익적이고 과학적 연구의 경우 가 명 자료의 반출을 허용하여 활용을 원활히 지원할 계획이다. 두 번째 세부과제인 ‘자기 주도 건강정보 관리 지원’은 건강정보 고속도로 운영을 통해 요양 기관별로 흩어져 있는 건강정보를 통합 ·활용할 수 있는 기반을 마련하고, 수집된 정보 기반으로 자기 주도 건강관리 및 맞춤형 처방을 지원할 계획이다.

지금까지 제2차 건보 종합계획에 제시된 4개의 추진방향에 따른 15개 추진과제, 57개 세부과제들 을 살펴보았다. 정부가 제시한 이 과제들은 시행을 통해 필수의료 보장과 정당한 보상, 지역 간 의료격 차 축소 및 건강한 삶의 보장, 건강보험의 재정적 지 속가능성을 높이는 데 기여할 것이다. 주요 계획들 은 보건복지부와 건강보험 관련 산하기관인 건강보 험심사평가원과 국민건강보험공단의 역할이지만, 금융위원회가 실손보험과 비급여를 관리하는 등 타 정부부처와의 협력이 필수적이다. 각 과제들은 시행 과정에서 많은 이해 관계자들의 참여와 치열한 논의 를 통해 발전적인 방향으로 진행되기를 기대한다. 아울러 최근 활동을 시작한 의료개혁특별위원회에 서 현재의 주요 과제들이 효과적으로 시행되기 위한 다양한 지원방안 등이 논의되기를 희망한다.

이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당 사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지 원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해 상충이 없음을 선언한다.